医療費が高額になったとき（なりそうなとき）

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
（医療費が高額になりそうなとき）

医療機関等の窓口で支払う費用を償還払いではなく、高額療養費の自己負担限度額までにすることができます。
マイナ保険証を利用すれば、事前申請の必要はありませんが、マイナ保険証を利用できない等の場合は「限度額適用認定証」が必要となります。事前に申請が必要となりますので、ご自身の状況をご確認の上、申請が必要な場合は手続きを行ってください。

限度額適用認定証の申請　確認フローチャート

• ※1「現役並みⅡ」…標準報酬月額53万円～79万円
• ※2「現役並みⅠ」…標準報酬月額28万円～50万円

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
（医療費が高額になったとき）

支給される額

自己負担額
自己負担限度額	自己負担限度額を超えた額

• ※保険適用外（入院時の食事代や居住費・差額ベット代等）は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等の場合であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。（申請が必要です。）
これを「高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。
高額療養費の算定は月の１日から末日までの1ヶ月にかかった医療費が対象となります。
そのほか、1人ごと、病院ごと（入院・外来別、医科・歯科別等）に行われます。

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヶ月1件の医療費の自己負担が30万円かかった場合
（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヶ月ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1千円以上の自己負担が複数ある場合は、その額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されますが、申請が必要です。
ただし、合算高額療養費を支給する場合は付加金の支給はありません。
そのため、「合算高額療養費」と「本人・家族高額療養費+付加金」の支給金額を比較して、支給金額が高い方を優先して支給決定いたします。

高額療養費・付加給付金の申請　確認フローチャート
（※低所得者は除く）

申請書と併せて領収書の写しが必要です。
どの領収書が必要なのかフローチャートにて確認ください。

ポイント

受診月ごと	診察を受けた月を1ヶ月単位で申請してください。 1ヶ月とは、月の1日から月末までを指します。 月をまたいで診察を受けた場合は、申請書はまたいだ月分を記載する必要があります。 たとえば、5月10日から6月9日まで同じ医療機関で診療を受けた場合は、5月10日から5月31日までと6月9日までの2ヶ月分の申請書の提出が必要となります。 ※領収書の発行月が診察した月と異なる場合がありますが、あくまで診察日を元に申請書を作成してください。
医療機関ごと	以下のような区分となります。 ①医科の入院　②医科の外来※1　③歯科の入院　④歯科の外来　⑤調剤 外来と調剤は合算して計算することができます。 ※1　同一医療機関で複数科受診している場合は合算できます
同一世帯	当組合に加入している被保険者・被扶養者

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき510円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食300円）を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき690円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。
また65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき510円（一部医療機関では470円）の食費と1日につき370円（※1）の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

• ※1：指定難病患者の食費負担額は300円、居住費負担額は0円
• ※2：低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヶ月）の間、同一世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合には、4カ月目からは自己負担限度額が下表の金額に下げられます。

区分		自己負担限度額
	標準報酬月額
ア	83万円以上	140,100円
イ	53万～79万円	93,000円
ウ	28万～50万円	44,400円
エ	26万円以下	44,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額83万円以上	212万円
標準報酬月額53万～79万円	141万円
標準報酬月額28万～50万円	67万円
標準報酬月額26万円以下	60万円	56万円

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。